REPUBLIKA HRVATSKA
   ISTARSKA ŽUPANIJA
       OPĆINA TINJAN

Javni poziv za financiranje programa, projekata, manifestacija od interesa za opće dobro iz Proračuna Općine Tinjan za 2019. godinu

Obrazac opisa programa ili projekta  

Datum objave natječaja: 11.03.2019.
Rok za dostavu prijava na natječaj: 10.04.2019.

Molimo Vas da prije ispunjavanja Obrasca pažljivo pročitate Upute za prijavu na Javni poziv za financiranje programa, projekata, manifestacija od interesa za opće dobro iz proračuna Općine Tinjan za 2019.godinu
Obrazac pažljivo popunite i što je moguće jasnije da bi se mogla napraviti procjena kvalitete prijedloga projekta/programa. Budite precizni i navedite dovoljno detalja koji će omogućiti jasnoću prijedloga. 

Molimo da obrazac popunite korištenjem računala

Naziv projekta/programa/manifestacije:  _________________________________________________________________
Naziv prijavitelja projekta/programa/manifestacije:  ________________________________________________________

I.	OPĆI PODACI O PRIJAVITELJU PROJEKTA/PROGRAMA/MANIFESTACIJE I PARTNERIMA	
	OSNOVNI PODACI O ORGANIZACIJI – PRIJAVITELJU PROJEKTA/PROGRAMA/MANIFESTACIJE I PARTNERIMA	
1.	Naziv organizacije		
2.	Adresa (ulica i broj)		
3.	Poštanski broj i sjedište		4.	Županija		
5.	Ime i prezime  osobe ovlaštene za zastupanje, adresa e-pošte i dužnost koju obavlja (npr. predsjednik/-ca, direktor/-ica)		
6.	Telefon		7.	Mobitel		
8.	Telefaks		
9.  	Adresa e-pošte		
10.	Internetska stranica		
11.	Godina osnutka		
12. 	Datum i godina upisa u matični registar		13.	Registarski broj		
14.	Registrirana pri (naziv registracijskog tijela)		
15.	Broj žiro-računa i naziv banke (IBAN)		
16.	OIB (osobni identifikacijski broj)		
17.	RNO (broj u Registru neprofitnih organizacija)		
18.	Ciljevi osnivanja, sukladno Statutu		
19.	Svrha i područje djelovanja		
20.	Djelatnost(i) organizacije, sukladno Statutu		
21.	Ukupan broj (upisati broj)	članova		
	od toga (upisati broj)	građana		pravnih osoba		
22.	Udio volonterskog rada u organizaciji		
a)	broj osoba koje volontiraju		
b)	broj sati volonterskog rada ostvarenih u godini koja prethodi godini raspisivanja poziva		
23.	Broj zaposlenih na dan prijave projekta/programa/manifestacije (upisati broj)	na određeno		na neodređeno		
24.	Je li vaša organizacija u sustavu PDV-a (označite sa “x”)	Da.		Ne.		
25.	Ukupno ostvareni prihod organizacije u godini koja prethodi godini raspisivanja poziva (upišite iznos)		
26.	Od toga ostvareno od (upišite iznos)	
a)	donacija državnog proračuna		
b)	donacija iz proračuna jedinica lokane i područne (regionalne) samouprave		
c)	inozemnih vlada i međunarodnih organizacija		
d)	trgovačkih društava i ostalih pravnih osoba		
e)	građana i kućanstava		
f)	povezanih neprofitnih organizacija		
g)	prihoda od članarine		
h)	prihoda iz EU fondova		
27.	Ukupan iznos isplaćen za plaće u godini koja prethodi godini raspisivanja poziva		
28.	Ukupan iznos isplaćen za naknade drugog dohotka u godini koja prethodi godini raspisivanja poziva		
29.	Podaci o prostoru u kojem organizacija djeluje	
a)	vlastiti prostor (upisati veličinu u m2)		
b)	iznajmljeni prostor (upisati veličinu u m2)		
c)	prostor općine/grada/županije/RH (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog  najma)		
30.	Broj ukupno odobrenih bespovratnih potpora u godini koja prethodi godini raspisivanja poziva		
31.	Broj partnerstva u koja je organizacija uključena na provedbi projekata/programa/manifestacije u trenutku prijave na ovaj natječaj		
32.	Izrađujete li godišnji izvještaj o radu? (označite sa “x”)	Da.		Ne.		
a)	Ukoliko ste označili odgovor “da”, kome ga dostavljate i na koji način ga predstavljate javnosti?		
33.	Provodite li neki od sustava kvalitete za neprofitne organizacije?	Da.		Ne.		
a)	Ukoliko ste označili odgovor "da", koji sustav i od kada?		
34.	Prepoznatljivost prijavitelja (i partnera ako je primjenjivo) kroz financirane projekte/programe/manifestacije u dvije godine koje su prethodile godini raspisivanja Natječaja.
(molimo navedite nazive projekata/programa i tijela državne uprave, odnosno jedinica lokalne i područne (regionalne) samouprave koji su vam odobrili bespovratne potpore u dvije godine koje su prethodile godini raspisivanja Natječaja)	
35.	Navedite podatke o  partnerskoj organizaciji ukoliko se projekt/program prijavljuje u partnerstvu: (ukoliko je potrebno dodajte nove retke)	
	1. PARTNERSKA ORGANIZACIJA (po potrebi dodati podatke za više partnera)	
	Naziv organizacije:		
	Adresa (ulica i broj):		
	Grad:		
	Županija:		
	Ime i prezime osobe ovlaštene za zastupanje i dužnost koju obavlja:		
	Telefon:		
	Mobitel:		
	Telefaks:		
	Adresa e-pošte:		
	Internetska stranica:		
	Godina osnutka:		
	Registarski broj:		
	Registrirana pri		
	Djelatnost organizacije		
	Ukupno ostvareni  prihod u godini koja prethodi godini raspisivanja poziva		
	Broj zaposlenih		
	Broj odobrenih bespovratnih potpora u godini koja prethodi godini raspisivanja poziva		
	Organizacija djeluje u (označiti)		
	a) vlastitom prostoru		
	b) iznajmljenom prostoru		
	c) prostoru općine/grada/županije/RH		
	OIB (osobni  identifikacijski broj)		
	RNO / MBS (broj u Registru neprofitnih organizacija / broj u Sudskom registru)		
II.	PODACI O PROJEKTU/PROGRAMU/MANIFESTACIJI	
1.	Naziv projekta/programa/manifestacije:

2.	Tijelo udruge koje je usvojilo projekt/program/manifestacija i datum usvajanja projekta/programa	
	
3.	Sažetak projekta/programa (ukratko predstavite osnovne informacije o projektu/programu/manifestaciji u najviše 30 riječi)	
	
4.	Predviđeno trajanje provedbe projekta/programa/manifestacije u mjesecima:	
	
5.	Područje provedbe projekta/programa/manifestacije (navedite područje društvenog djelovanja i javnu politiku na koju se odnosi projekt/program)	
	
6.	Zemljopisno područje provedbe projekta/programa/manifestacije (označite i/ili dopišite po potrebi)	
		područje cijele Republike Hrvatske	
		na razini županije (upišite jednu ili više županija u kojima se provodi projekt/program/manifestacija)	
		na razini jedne ili više jedinice lokalne samouprave (općina/grad)	
7.	Ukupan iznos potreban za provedbu projekta/programa/manifestacije:		
7.1.	Iznos koji se traži od {davatelja financijskih sredstava} (do __% ukupne vrijednosti projekta/programa/manifestacije)		
7.2.	Je li za provedbu zatražen ili osiguran iznos iz javnih izvora (tijela državne uprave i/ili jedinice lokalne i područne (regionalne) samouprave, iz fondova Europske unije ili od drugih donatora za provedbu ovog projekta (navesti ukupne iznose za prijavitelje i partnere ako ih imaju i dodati potrebne retke u obrascu)
	
	Da.		Ne.		
	Ako je odgovor na prethodno pitanje da, navesti koliko je sredstava traženo, a koliko odobreno od pojedinog davatelja financijskih sredstava (dodati nove retke po potrebi):	
	Od koga zatraženo:		Iznos zatraženih sredstava:		
	Od koga dobiveno:		Iznos odobrenih sredstava:		
8.	Navedite način na koji ste utvrdili postojanje problema i došli do procjene potreba koje namjeravate riješiti ovim projektom, a na temelju koje ste pripremili prijedlog projekta/programa/manifestacije?	
	
9.	Navedite i opišite ciljeve koji se namjeravaju ostvariti provedbom predloženog projekta/programa.	
	
10.	Opišite očekivani utjecaj projekta/programa/manifestacije – na koji će način projekt utjecati na ciljanu skupinu i krajnje korisnike u dugoročnom razdoblju.	
	
11.	Opišite mjerljive rezultate koje očekujete po završetku provođenja vašeg projekta/programa/manifestacije.	
	
12.	Objasnite na koji način i kojim sadržajima predloženi projekt/program/manifestacija doprinosi ostvarenju općeg i posebnih ciljeva utvrđenih pozivom ili natječajem.	
	
13.		Detaljan opis projekta/programa/manifestacije (najviše 2000 znakova)	
	
14.	Tko su ciljane skupine (skupine na koju projektne/programske aktivnosti izravno utječu) obuhvaćene projektom, njihov broj i struktura (npr. po dobi, spolu i sl.)? Na koji su način obuhvaćeni projektom? (molimo detaljan opis problema i potreba ciljanih skupina koji uključuje kvantitativne pokazatelje te načine na koji će se doći do ciljane skupine)	
	
15.	Tko su krajnji korisnici projekta (pojedinci, skupine, organizacije koje nisu izravno uključene u provedbu projekta, već on na njih ima posredan utjecaj)? Na koji način će projekt na njih utjecati? (molimo detaljan opis)	
	
16.	Opišite glavne aktivnosti koje ćete provoditi, njihove nositelje, očekivane rezultate, vremensko razdoblje provedbe te koje ćete  metode primijeniti u provedbi projekta (po potrebi proširite tablicu).	
	Aktivnost	Nositelj	Metode provedbe aktivnosti	Vremensko razdoblje	Očekivani rezultati	
1.						
2.						
...						
17.	Navedite koji je najzastupljeniji tip aktivnosti koji se provodi u projektu/programu/manifestaciji.	
	
18.	Navedite koji se dodatni tip aktivnosti provodi u projektu/programu.	
	
19.	Akcijski plan – navedite ime aktivnosti i označite kada će se ona provoditi te tko je odgovoran za njezinu provedbu (organizacija prijavitelj, ili partner) (po potrebi proširite tablicu).	
Prvo polugodište provedbe projekta	
Aktivnost	Mjesec provedbe	1	2	3	4	5	6	Odgovorna organizacija	
Aktivnost xy									
...									
Drugo polugodište provedbe projekta	
Aktivnost xy	Mjesec provedbe	7	8	9	10	11	12	Odgovorna organizacija	
...									
									
xy polugodište provedbe projekta	
Aktivnost xy	Mjesec provedbe							Odgovorna organizacija	
									
20.	Odgovorne osobe za provedbu projekta/programa/manifestacije	
a)	Voditelji/voditeljica projekta/programa/manifestacije (upišite ime i prezime i priložite životopis na propisanom obrascu ukoliko životopis kao prilog obvezan sukladno Uputama za prijavitelje)		
b)	IzvoditeljIzvoditeljica projekta/programa/manifestacije (upišite ime, prezime, opis dosadašnjeg iskustva i kvalifikacije)		
21.	Broj volontera koji sudjeluju u provedbi projekta/programa/manifestacije (navedite broj volontera i broj predviđenih volonterskih sati u projektu/programu)		
22.	Opis aktivnosti koje će volonteri provoditi u provedbi projekta (za svaku kategoriju i vrstu volonterskog rada)		
23.	Broj zaposlenih osoba koje sudjeluju u provedbi projekta/programa/manifestacije (navesti za sve organizacije)		
24.	Vanjski/e stručni/e suradnici/ce koji/e sudjeluju u provedbi projekta/programa/manifestacije (upisati ime, prezime i područje stručnog djelovanja)		
25.	Kratak opis iskustava, postignuća i sposobnosti organizacije - prijavitelja da samostalno ili u suradnji s partnerskim 
organizacijama (ako je primjenjivo) provede predloženi projekt/program/manifestacije (navedite prijašnje i sadašnje aktivnosti/projekte/programe koje organizacija prijavitelj i partneri provode, koji utjecaj u području relevantnom za ovaj natječaj imaju aktivnosti organizacija prijavitelja i partnera, s kim organizacije prijavitelja i partnera surađuju u provedbi svojih aktivnosti, tko je do sada financirao/donirao/sponzorirao aktivnosti organizacija).	
	
26.	Provodi li se projekt/program/manifestacije u partnerstvu?  (u slučaju potvrdnog odgovora, odgovoriti na pitanja 25. – 26.)	
	Da.		Ne.		
27.	Kako i zašto je došlo do povezivanja partnerskih organizacija koje prijavljuju ovaj zajednički projekt/program/manifestacije?	
	
28.	Opišite ulogu/doprinos partnerske organizacije u provedbi projekta/programa/manifestacije.	
	
29.	Kako ćete osigurati prijenos specifičnih znanja i vještina među partnerskim organizacijama u projektu/programu/manifestacije?	
	
30.	Na koji način planirate u provedbu projekta/programa uključiti predlagatelje/donositelje/provoditelje javnih politika (na lokalnoj, regionalnoj, nacionalnoj ili europskoj razini) na koje se odnosi projekt/program/manifestacija?	
	
31.	Opišite na koji način planirate uključiti građane i građanke u aktivnosti projekta/programa te informirati širu javnost o tijeku provedbe i rezultatima projekta/programa/manifestacije.	
	
III.	VREDNOVANJE REZULTATA 	
1. 	Opišite na koji će se način izvršiti praćenje i vrednovanje postignuća rezultata projekta/programa/manifestacije i njegov utjecaj na ispunjavanje ciljeva poziva ili natječaja.	
	
IV.	ODRŽIVOST PROJEKTA/PROGRAMA	
1.	Opišite planira li se i na koji će se način osigurati održivost projekta/programa/manifestacije nakon isteka financijske podrške ugovornog tijela (financijsku, institucionalnu, na razini razvijanja javnih politika i okolišnu održivost projektnih/programskih aktivnosti nakon završetka projekta)?	

			
Ime i prezime voditelja/voditeljice projekta/programa/manifestacije (u organizaciji – prijavitelju)		Ime i prezime osobe ovlaštene za zastupanje (u organizaciji – prijavitelju)	
MP

Potpis		Potpis 	

U		,		2019.